当院では満20歳未満の方の施術も承っております。

その際には親権者様の同意が必要になりますので、同伴していただくか下記内容の同意書のご準備をお願い致します。


書式は自由ですので

  1. お子様が当院で診察・施術を受けることを許容する旨
  2. 署名年月日
  3. 親権者様・お子様の氏名
  4. 続柄
  5. 住所
  6. 電話番号 


をご記入ください。※必ず親権者様の直筆でご記入をお願い致します。